Vendor / Sub Info Form

Company Name / Nombre de empresa(Required)

Contact Name / Nombre de contacto(Required)

Email / Correo electrónico(Required)

Billing Address, City, State, & Zip / Dirección de facturación, ciudad, estado y código postal(Required)

Main Phone / Teléfono principal(Required)

Fax

NE Contractor Registration Number / Número de registro de contratista NE(Required)

IA Contractor Registration Number / Número de registro de contratista NE

Please provide your Iowa Number, if you don't have this please put "NA" / Proporcione su número de Iowa, si no lo tiene, escriba "NA"

Federal Tax ID / ID de impuestos federales(Required)

Years In Business: / Años en negocios:(Required)

What work is your firm interested in performing? / ¿Qué trabajo le interesa realizar a su empresa?(Required)

List 3 references of companies you have worked for? / Menciona 3 referencias de empresas para las que has trabajado?(Required)

Do you have workman's comp/general liability? / ¿Tiene compensación del trabajador/responsabilidad general?(Required)

Yes / Sí

How many crews do you have? / ¿Cuántas tripulaciones tienes?(Required)

Guys per crew? / ¿Chicos por tripulación?(Required)

We have 4 office locations in Nebraska, please specify which office locations you are willing to travel to? / Tenemos 4 oficinas en Nebraska, especifique a qué oficinas está dispuesto a viajar.(Required)

Blair

Omaha

Lincoln

Norfolk

Are you and your crews willing to 100% utilize fall protection on every job? ¿Están usted y sus equipos dispuestos a utilizar al 100 % la protección contra caídas en cada trabajo?(Required)

Yes / Sí

Signature / Firma(Required)

Initials / Iniciales(Required)

Date / Fecha(Required)

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